Associazione GEA

 

Scheda di adesione (*)

 

La / Il sottoscritt..............................................................
Nat....a....................................................Il......................
Residente a ..........................................CAP...................
Via..............................................................n................
Recapito telefonico.........................................................
Indirizzo mail..................................................................
Professione.................................................Studi............

CHIEDE

di essere ammess....all'Associazione culturale "G.E.A.
(Gruppi Evolutivi Autocentrati) - Psicologia Analitica e Filosofia Sperimentale"
ed accetta fin d'ora, in caso d'ammissione, quanto previsto dallo Statuto.

Luogo...........................Data......................................
Firma.........................................................................

Esprime il consenso alla utilizzazione dei dati personali a norma della
Legge 675/96 sulla privacy.
Firma................................................................................

Associazione Gea - Via Palestro 19/8 -16122 Genova
(*)
Da spedire in cartacea o via fax o via mail per chi ha firma computer